FORMULARZ KONSULTACJI
z organizacjami pozarządowymi oraz podmiotami wymienionymi w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 571) projektu „Programu współpracy Gminy Inowłódz z organizacjami pozarządowymi oraz podmiotami, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, na rok 2024”
1	2	3	
2	Nazwa organizacji		
3	Adres		
4	E-mail		

5	

Realizacja zadania publicznego w obszarze:	□ pomocy społecznej, w tym pomocy rodzinom i osobom w trudnej sytuacji życiowej oraz wyrównywania szans tych rodzin i osób
□ podtrzymywania i upowszechniania tradycji narodowej, pielęgnowania polskości oraz rozwoju świadomości narodowej, obywatelskiej i kulturowej
□ ochrony i promocji zdrowia
□ działalności na rzecz osób niepełnosprawnych
□ promocji zatrudnienia i aktywizacji zawodowej osób pozostających bez pracy i zagrożonych zwolnieniem z pracy
□ działalności na rzecz osób w wieku emerytalnym
□ nauki, edukacji, oświaty i wychowania 
□ działalności na rzecz dzieci i młodzieży, w tym wypoczynku dzieci i młodzieży
□ kultury, sztuki, ochrony dóbr kultury i dziedzictwa narodowego
□ wspierania i upowszechniania kultury fizycznej 
□ ekologii i ochrony zwierząt oraz ochrony dziedzictwa przyrodniczego
□ turystyki i krajoznawstwa
□ porządku i bezpieczeństwa publicznego 
□ ratownictwa i ochrony ludności
□ pomocy ofiarom katastrof, klęsk żywiołowych
□ działalność na rzecz rodziny, macierzyństwa, rodzicielstwa, upowszechniania i ochrony praw dziecka
□ przeciwdziałania uzależnieniom i patologiom społecznym
□ innym
……………………………………………………….…..
                            (należy podać nazwę obszaru)

	

6	
Propozycja realizacji zadania publicznego

7	
Uzasadnienie wprowadzenia proponowanego zadania

8	

Inne uwagi związane z opracowaniem Rocznego Programu Współpracy na rok 2024

	Obecny zapis w projekcie dokumentu
(nr paragrafu, ustępu, pkt-u)	Uwagi do obecnego zapisu/nowe brzmienie zapisu/propozycja dodatkowych zapisów	
Uzasadnienie	

Oświadczam, że wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych w celu przeprowadzenia procesu konsultacji społecznych. Administratorem danych osobowych zawartych w formularzu jest Urząd Gminy Inowłódz ul. Spalska 2, 97-215 Inowłódz. Dane te przetwarzane będą wyłącznie w celu przeprowadzenia procesu niniejszych konsultacji społecznych, zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1781). Przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Wyrażenie przedmiotowej zgody jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa jest równoznaczna z brakiem możliwości udziału w konsultacjach.

……………………………....                                                          …………………………………..…
Miejsce i data wypełnienia formularza                                                                                Imię i Nazwisko osoby wypełniającej formularz